HOP – HUMAN AND ORGANIZATIONAL PERFORMANCE - UMA NOVA VISÃO PARA A SEGURANÇA OCUPACIONAL

11 março 2022
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Author :   Adilson Monteiro
ADILSON J. MONTEIRO | Engenheiro de Segurança e Saúde no Trabalho. Profissional sênior com mais de 25 anos liderando equipes de Segurança. Palestrante internacional. Escritor e auditor com trabalhos em 10 países. | ajm7@uol.com.br Monteiro, A. J. (2022). HOP – Human and organizational performance - Uma nova visão para a segurança ocupacional. Revista Segurança Comportamental, 15, 24-29. GA, Lda. Lisboa. Portugal

A atual gestão do sistema da segurança não está funcionando, pois, a redução dos acidentes não está a ser alcançado.
Há que mudar!
O HOP é uma filosofia que reconhece a segurança como uma propriedade emergente do sistema como um todo. Os cinco princípios HOP permitem às organizações ter uma visão clara das relações humanas e as técnicas reais em seus processos promovendo uma integração operacional muito mais produtiva e engajadora com todos os seus funcionários(as). É um caminho para a mudança cultural.

ENQUADRAMENTO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 55,4 milhões de pessoas morreram no mundo em 2019. Desse total, 3.159.000 morreram por causas evitáveis (incidentes não intencionais, excluídos causas naturais de mortes e eventos intencionais como suicídio e homicídio) (OPAS, 2022). Embora as lesões evitáveis sejam a quinta principal causa de morte no mundo, elas têm sido a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos desde 2016, mostrando uma tendência de estabilidade.
Isto se contrasta com o objetivo da redução de acidentes do sistema atual da gestão da segurança, presente na maioria das organizações, que há décadas é implantado com procedimentos, disciplina e ação da hierarquia. Nesta realidade, devemos, como profissionais da segurança, cobrar que o procedimento seja realizado tal qual o escrito, cobrar disciplina e acionar a hierarquia para corrigir desvios (comportamentais e de processo).
Evidentemente algo não está funcionando com o uso destes conceitos tradicionais, pois o objetivo da contínua redução dos acidentes não está sendo alcançado. O que mudar?
Vamos pensar em uma situação hipotética: um dia acontece um acidente sério e inicia-se uma investigação para apurar os “desvios” para sua correção e se chega a uma difícil pergunta feita pela organização:
“Por que um(a) funcionário(a) treinado(a), habilitado(a), com conhecimento dos procedimentos (técnicos e de segurança) teve esta atitude e se comportou tão irracional para se acidentar?”
Já se perguntou sobre isso ou já foi questionado a este respeito?
Falha de treinamento?
Situação não prevista?
Ou ERRO HUMANO?
Muitas vezes a última é a mais fácil de ser elencada. Mas, é a verdade?
O comportamento do funcionário(a) é a chave para todas as respostas?

ERROS SÃO NORMAIS
Recentemente tivemos dois eventos no mundo dos esportes que exemplificam esta questão da experiência ou inexperiência na ocorrência de “erros humanos“:
- O heptacampeão mundial Lewis Hamilton explicou seu erro ao apertar o botão "mágico" que lhe custou a vitória em Baku em junho de 21.
- A Inglaterra perde a final do Euro 2020 nos pênaltis, enquanto Marcus Rashford (23 anos), Jadon Sancho (21 anos) e Bukayo Saka (19 anos) não conseguem marcá-los.
Os dois eventos apresentam falhas humanas como similaridades, mas o que chama a atenção é que aconteceram com pessoa altamente experiente e outras inexperientes. Ora, será que a experiência não deveria ser um fator de confiabilidade plena? e na segurança?
Quem nos dá uma pista desta relação é a abordagem Skill-Rule-Knowledge Model ou SRK (Rasmussen,1983), é um modelo hierárquico que envolve níveis graduais de carga cognitiva mental e que faz uma relação entre o erro humano e a senioridade dos profissionais (veja-se Figura 1).
O que pode se retirar de mais importante desta figura é que os funcionários mais experientes podem errar e como também os mais inexperientes, em função da condição ou, melhor, do contexto em que estão atuando e tomando as suas decisões.

Figura 1 – Construção do autor baseado no Modelo SRK (Rasmussen,1983)

Em outras palavras, mesmo com experiência, pequenas mudanças não percebidas podem levar ao erro devido à falta, natural, da atenção em operações automáticas ou repetitivas. Por outro lado, o erro pode acontecer com pessoas sem experiência no processo pela falta de conhecimento ou mesmo a não aplicação correta dos conhecimentos teóricos adquiridos.
Assim, com esses exemplos se apresenta o primeiro princípio do HOP (Human and Organizational Performance): erros são normais (Conklin, 2019)

O CONTEXTO IMPULSIONA O COMPORTAMENTO
Existe um contexto que leva ao “erro humano“ e muitas vezes isto não é levado em conta. Este contexto foi muito bem indicado pelo conceito “Work as Imagined (WAI) and Work as Done (WAD)” (Hollnagel, 2013), ou seja, de Trabalho como Imaginado e o Trabalho como Feito .
É natural, em todas as organizações, elaborarem procedimentos para direcionar a forma de execução das tarefas pelos funcionários(as). O que é importante a se destacar e que muitas vezes não está claro nas mentes dos líderes, que o contexto pode alterar as condições presentes na tarefa, obrigando os funcionários(as) a fazerem adaptações para entrega do que é esperado (WAD).
Portanto a linearidade ou sequência lógica e constante do trabalho é uma ilusão, e os funcionários(as) devem muitas vezes fazerem tais adaptações a favor da organização e para si mesmo, podendo introduzir riscos até então não tratados no planejamento da tarefa inicialmente feito (WAI).
Esta condição do processo real e o imaginado sofre distanciamento devido a:
- “Existe uma migração sistêmica do comportamento organizacional em direção a acidentes sob a influência da pressão em relação ao custo-benefício em um ambiente agressivo e competitivo” (Rasmussen,1997).
- “Considerando o problema do desvio frequente das instruções e regras normativas de trabalho, não é de se admirar que seja frequentemente concluído nas análises de acidentes que o 'erro humano' é um fator determinante em 70% a 80% dos casos. Além disso, vários erros e fatores contribuintes são normalmente encontrados, porque várias defesas contra acidentes são geralmente planejadas para processos perigosos” (Rasmussen,1997) (veja-se Figura 2).

Figura 2 – Construção de autor, adaptado Modelo Conklin (2012)

No modelo acima representa a adaptação constante das equipes para atingir os objetivos da empresa aliada à necessidade da Segurança do grupo, se fazem de uma forma dinâmica e por vezes diferente do planejado e estruturado teoricamente nos procedimentos e regras gerais.
Assim, as margens limítrofes dos riscos, melhorias ou desvios, tem uma dinâmica a cada vez que a tarefa é executada, quer seja por fatores humanos (são características físicas, fisiológicas e sociais que afetam a interação humana com equipamentos, sistemas, processos e outros indivíduos ou equipes de trabalho), ou quer seja por fatores organizacionais (são aqueles fatores das exigências do dia a dia de trabalho, alocadas nas tarefas, nos papéis, nas competências e relações interpessoais. Esses fatores também estão ligados à cultura organizacional. Alguns estilos gerenciais muito impositivos provocam culturas regadas pelo medo, tensão e ansiedade).
Assim, com essa abordagem se apresenta o segundo princípio do HOP: o contexto impulsiona o comportamento (Conklin, 2019).

A CULPA NÃO CORRIGE NADA
O gerenciamento de segurança tradicional tende a concentrar seus esforços em três pontos:
- Segurança é definida como a ausência de desvios ao planejado (por exemplo, acidentes, riscos inaceitáveis, atos inseguros etc.);
- As pessoas são problemas que devem ser controlados;
- A organização se concentra na segurança como uma responsabilidade hierárquica e de forma burocrática.
Assim o sistema de gestão da segurança, na maioria das organizações, a meu ver, é implantado com procedimentos, disciplina e ação da hierarquia. Como segurança devemos cobrar que o procedimento seja realizado tal qual o escrito (WAI), cobrar disciplina e acionar a hierarquia para corrigir desvios (comportamentais e de processo).
Ao assumir esta concepção que o humano é um problema, e ao mesmo tempo tentar ajustá-lo a um padrão de comportamento linear, é a forma mais distante da realidade que a gestão da segurança pode assumir, levando finalmente ao insucesso e as perdas (incidentes).
Esta concepção é pura contradição no mundo atual, em que todos na organização são chamados a contribuir com ideias para inovação e redução de custos para a própria sobrevivência desta. Assim o ser humano é a solução e não o problema (Dekker, 2014), e, portanto, tratá-lo como peça descartável ou mesmo a causa do acidente é um erro organizacional e estratégico.
Logo tomar o funcionário(a) como culpado(a) por tudo que acontece em termos de desvio no processo, além de ser um erro, coloca-se uma barreira impedindo o aprendizado daquilo que não saiu como planejado e o conhecimento será perdido através do silêncio provocado pelo medo de uma cultura organizacional punitiva.
Trocar o pensamento de “quem” desviou para “o quê” e “em que contexto” foi provocado o desvio, é essencial e o que me motiva para a promoção de uma segurança estável e permanente na organização. Aliado a esta nova concepção no tratamento das questões da segurança em grupo permite o diálogo e o ajuste no processo promovendo um clima de aprendizado e não de terror, podendo estabelecer a consciência coletiva da prevenção e proteção ao humano na organização.
Assim, com essa abordagem se apresenta o terceiro princípio do HOP: a culpa não corrige nada (Conklin, 2019)

APRENDER É VITAL
Ao analisar a forma como passamos conhecimento aos nossos funcionários(as) nos deparamos com várias verdades incômodas sobre a forma como ensinamos este funcionário(a):
- Desmotivação da audiência: treinamentos com longas horas, baseadas em dezenas slides (por vezes desatualizados), com instrutores que nunca receberam treinamentos das técnicas de apresentação, com linguagem altamente técnica e fora da realidade da maioria dos presentes, em ambientes inadequados (conforto ergonômico), etc., tudo isso leva a viver uma experiência de aprendizado em segurança desmotivadora e por vezes traumática.
- Didática inadequada: normalmente a equipe de segurança apresenta um treinamento concebido somente sobre regras e restrições mostrando um ambiente cheio de riscos e cuidados em um formato muito técnico e em uma didática baseada no modelo de “sala de aula”, com pouca interação tanto entre o formador e a audência como entre a própria audiência, solicitando assinatura ao final em uma lista de presença e eventualmente aplicando um teste de múltiplas escolhas, representando tipicamente o ambiente pedagógico protótipo para educar crianças. Logicamente a efetividade da retenção de conhecimento será muito baixa por desconhecimento do processo de um ensino efetivo e a falta de associação prática do conteúdo apresentado, usado para a educação de adultos, designado de ambiente andragógico.
- Treinamento único: há uma tendência em se ter um só material de apresentação para qualquer funcionário(a) (novo ou não) criando assim um formato engessado e de pouca empatia para a retenção do conhecimento. Dependendo do nível da posição do funcionário(a) torna este material desinteressante, confuso ou até mesmo podendo criar antagonismo ao tema da segurança.
Além da forma de concepção dos treinamentos de segurança serem baseados nos processos prescritos, ou seja, idealizados (WAI) e, portanto, não correspondente com a realidade em que o funcionário(a) encontra no seu dia-a-dia.

“O erro humano é normal (...), o contexto tem condição da complexidade sociotécnico do ambiente de trabalho e pode gerar o erro técnico (Dekker, 2012) e assim a liderança deve assumir isto em uma cultura justa, onde as pessoas não serão culpadas por seus erros técnicos se os reportarem honestamente. A organização pode se beneficiar muito mais aprendendo com os erros do que culpando as pessoas que os cometeram. (...) Logicamente, nem todos os erros são aceites."

Aprender com qualidade é base e fundamento de uma boa segurança. Nesta direção, os profissionais prevencionistas, devem se lançar a aprender outros saberes como comunicação efetiva, técnicas de apresentação e ensino com base na ciência andragogica, tanto na fase de planeamento, realização e monitorização. Conhecer a montante os perfis andragogicos dos aprendizes é fundamental, assim como, ajustar os conteúdos e práticas da formação a esses perfis em termos de realização e fazer a monitorização do conhecimento apreendido.
Para ser mais efetivo o ensino da segurança, eles devem buscar a captura do conhecimento tácito (conhecimento derivado da prática) das atividades na realidade que acontecem (WAD), para incorporar no seu material de ensino e reduzir a lacuna entre o imaginado e o real executado, contribuindo assim na capacidade de defesa contra eventos não planejados por todos.
Assim, com essa abordagem se apresenta o quarto princípio do HOP:
aprender é vital (Conklin, 2019).

COMO A LIDERANÇA REAGE AO ERRO É CHAVE
Finalmente chegamos ao quinto e último princípio do HOP: como a liderança reage ao erro é chave (Conklin, 2019).
A liderança é a materialização e guardiã da cultura organizacional. Como exposto acima, o medo e a culpa inibem sobremaneira o desenvolvimento da Organização e consequentemente da segurança.
As organizações, os líderes, devem estabelecer uma cultura justa (Dekker, 2012), necessária para monitorar a segurança de uma tarefa, ou seja, ter um ambiente seguro para e enfrentar efetivamente os problemas que estão surgindo e que as pessoas devem enfrentar para alcançar resultados esperados. A cultura justa permite concentrar-se em fazer um trabalho de qualidade e tomar melhores decisões, incluso em segurança, em vez de limitar a responsabilidade (pessoal) e tomar decisões defensivas.
O erro humano é normal, como exposto mais acima, o contexto tem condição da complexidade sociotécnico do ambiente de trabalho e pode gerar o erro técnico (Dekker, 2012) e assim a liderança deve assumir isto em uma cultura justa, onde as pessoas não serão culpadas por seus erros técnicos se os reportarem honestamente. A organização pode se beneficiar muito mais aprendendo com os erros do que culpando as pessoas que os cometeram. Muitas pessoas deixam de apontar seus próprios erros não porque são desonestas, mas porque temem as consequências ou não têm fé de que algo será feito efetivamente para consertar o que está errado no processo.
Logicamente, nem todos os erros são aceites. Os erros normativos (Dekker, 2012) dizem respeito ao próprio profissional em relação à profissão e suas responsabilidades, muitas vezes até legais. Um erro normativo é na essência uma violação o que coloca o profissional na posição deliberada de não cumprir seu papel de forma diligente e, portanto, passível dentro da cultura justa, das sanções administrativas pertinentes.
A forma com que a liderança encara o erro é chave no processo de alavancar a segurança na organização, tomando o erro como ponto inicial (erros são normais) de aprendizagem de todos (aprender é vital), estabelecendo a valorização do humano (culpar não leva a nada).

CONCLUSÃO
O HOP é uma filosofia operacional industrial que reconhece a segurança como uma propriedade emergente do sistema como um todo. Bom desempenho da segurança não é a ausência de erros, mas sim a presença de defesas Conklin (2012). Os princípios elencados acima permitem às organizações ter uma visão clara das relações humanas e as técnicas reais em seus processos promovendo uma integração operacional muito mais produtiva e engajadora com todos os seus funcionários(as).
É um caminho para a mudança cultural que permite criar um ambiente seguro e saudável para funcionários(as) nas nossas Organizações.
Outras afirmações importantes (Conklin, 2012), neste caminho:
- Mude o seu pensamento de "Quem falhou" para "O que falhou";
- Devemos parar de ver os trabalhadores como problemas a serem corrigidos, mas, como soluções a serem aproveitadas;
- Você pode culpar e punir ou aprender e melhorar. Você não pode fazer as duas coisas;
- Segurança não é a ausência de acidentes. Segurança é a presença de defesas. Esta condição se torna mais forte quando o grupo ou célula de operação atua e acorda os procedimentos base para a operação do sistema, criando uma cognição social do que deve ser feito e facilmente replicado, e ainda, se desenvolve ao longo do tempo de uso do sistema.
Convido-o, se achou o tema interessante, aprofundar-se mais no HOP e experimentar praticar os princípios em sua organização da forma como for mais adequada à cultura que está sendo vivenciada.

Referências bibliográficas
Conklin, T, (2019). Os 5 princípios do desempenho humano: Uma atualização contemporânea das pedras fundamentais de construção do desempenho humano para a nova visão de segurança. São Paulo, Publicação Independente (Trad. PT Hugo Ribeiro)
Conklin, T. (2012) . Pre-Accident Investigations: An introduction to Organizational Safety. New York: CRC Press.
Dekker , S, (2012). Just Culture - Balancing Safety and Accountability. New York. CRC press.
Dekker , S, (2014) The field guide to understanding 'human error'. New York. CRC press.
Hollnagel E. (2009). The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off: Why Things That Go Right Sometimes Go Wrong. Aldershot, Ashgate.
Hollnagel, E., Leonhardt, J. Licu, T. & Shorrock, S. (2013). From Safety-I to Safety-II: A White Paper. Brussels, Belgium: EUROCONTROL. disponível em: https://skybrary.aero/sites/default/files/bookshelf/2437.pdf (acessado em 10 Janeiro 2022)
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) (2022). Disponivel em https://www.paho.org/pt, acessado em 14 fevereiro de 2022
Rasmussen, J. (1983). Skills, rules, and knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, vol.sms-13, n.3. disponível em https://www.iwolm.com/wp-content/downloads/SkillsRulesAndKnowledge-Rasmussen (acessado em 10 Janeiro 2022)
Rasmussen, J. (1997). Risk management in a dynamic society: A modelling problem. Safety Science. Karlstad, Sweden. disponível em : https://backend.orbit.dtu.dk/ws/files/158016663/SAFESCI.PDF (acessado em 10 Janeiro 2022)

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A revista Segurança Comportamental é uma revista técnico-científica, com carácter independente, sendo a única revista em Portugal especializada em comportamentos de segurança.

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