ACIDENTES: A SINCRONICIDADE DO MAL

10 março 2022
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Author :   João Areosa
JOÃO AREOSA | Professor na Escola Superior de Ciências Empresariais (ESCE-IPS) do Instituto Politécnico de Setúbal. Investigador integrado no Centro Interdisciplinar em Ciências Sociais (CICS.NOVA) da Universidade Nova de Lisboa. Diretor do Conselho Editorial Técnico-Científico da Revista Segurança Comportamental. | joao.s.areosa@gmail.com Areosa, J. (2022). Acidentes: a sincronicidade do mal. Revista Segurança Comportamental, 15, 07-15. GA, Lda. Lisboa. Portugal

As organizações são sistemas dinâmicos e incorporam diferentes graus de imprevisibilidade. Hoje sabemos que é na organização do trabalho (e não tanto na individualização dos erros e das falhas) que está centrado o grande foco dos acidentes. As pressões produtivas e/ou organizacionais estão entre as principais causas dos acidentes. O acidente representa falhas na atividade da empresa, ilustra as múltiplas fragilidades, vulnerabilidades e o fracasso do sistema de gestão da segurança aplicado na organização, representa muito mais do que o simples erro do trabalhador operacional. A prevenção de acidentes será muito mais eficaz se assentar, essencialmente, em fatores não-humanos.

SEGURANÇA TOTAL É UMA ILUSÃO
Há uma questão metafísica que diversas vezes paira sobre a área de segurança no trabalho: poderemos nós, em algum momento, suprimir todos os acidentes? A resposta é: não podemos! Afinal, o mundo é um local repleto de perigos, riscos, incertezas, contingências, indeterminações, ameaças, vulnerabilidades e por aí adiante. Mesmo quando, hipoteticamente, todos os conhecimentos, meios e competências tenham sido mobilizados para construir os “melhores” sistemas de gestão de segurança, ainda assim, eles são suscetíveis de falhar. A falha é como uma espécie de vírus “invisível” que nunca sabemos quando irá atacar. Portanto, é algo latente e omnipresente. Isto significa que o risco organizacional nunca é zero e a segurança total é uma ilusão. Por isso, no mundo real torna-se utópico pensar que todos os acidentes podem ser prevenidos, em todas as suas possíveis variações (embora a prevenção seja útil ou mesmo imprescindível).
Os acidentes são acontecimentos repentinos em que se articulam múltiplos fatores. Às suas causas ou fatores contribuintes podem estar associadas, simultaneamente, dimensões sincrónicas e diacrónicas (Areosa & Dwyer, 2010). Em sentido etimológico, o termo acidente significa um qualquer evento não planeado, súbito, involuntário, fortuito, imprevisto e/ou fruto do acaso. Pode também significar algo nefasto, maléfico e aleatório que provoca danos ou prejuízos. Tal como foi aludido acima, ao contrário daquilo que seria desejável, podemos “profetizar” uma impossibilidade empírica para controlar e antever todas as situações passíveis de provocar ou contribuir para a ocorrência de acidentes (os riscos, quer sejam conhecidos, quer sejam desconhecidos não nos permitem atingir essa meta).
Deste modo, podemos afirmar que os acidentes sempre fizeram e sempre farão parte dos eventos ocorridos em sociedade; esta ideia pode ajudar a explicar, em parte, o porquê de eles poderem ser considerados como um problema social grave (Areosa, 2012a; 2012b). É verdade que os acidentes podem ocorrer em todos os lugares (escolas, casa, locais de trabalho, estradas, locais de diversão e lazer, etc.), em diversas circunstâncias e derivar de múltiplas causas ou fatores contribuintes. Esta fatalidade social à qual todos nós estamos sujeitos depende da exposição aos riscos que vivenciamos permanentemente (os riscos também são entidades ubíquas no mundo real). Mas a exposição aos riscos laborais e a consequente ocorrência de acidentes de trabalho é também socialmente determinada, por imposição de um sistema de produção, dependente de uma correlação de forças entre diferentes grupos sociais.
Areosa e Sznelwar (2019) defendem que há duas visões contraditórias sobre os acidentes: a visão hegemónica e a visão contra-hegemónica. Aos empregadores (em parte produtores dos discursos dominantes) interessa refutar qualquer responsabilidade sobre os acidentes de trabalho. Por isso, a sua conceção defendeu quase sempre a ideia da inevitabilidade dos acidentes (o designado preço a pagar pelo desenvolvimento das sociedades modernas) ou a imprudência e respetiva responsabilidade dos próprios trabalhadores. Estas ideias tantas vezes repetidas (coadjuvadas pela falta de melhores explicações) acabaram por influenciar o pensamento social de modo profundo e transversal. Os erros humanos eram vistos como os grandes responsáveis pelos acidentes e isso traduz uma ideologia da culpabilização. Estes pressupostos são designados como visão hegemónica sobre os acidentes. Atualmente sabemos que os acidentes são fenómenos que derivam de múltiplas causas e circunstâncias, são heterodeterminados, particularmente aqueles que estão relacionados com diversas vulnerabilidades organizacionais. Os erros humanos são, essencialmente, resultado da organização do trabalho (ou seja, dos contextos que são disponibilizadas aos trabalhadores), logo esses erros não são a principal causa dos acidentes, eles são consequência das condições organizacionais. E os acidentes também representam a forma banalizada como as organizações aceitam a degradação das suas condições de segurança. 

"Os erros humanos são, essencialmente, resultado da organização do trabalho (ou seja, dos contextos que são disponibilizadas aos trabalhadores), logo esses erros não são a principal causa dos acidentes, eles são consequência das condições organizacionais."

Esta conceção é, sinteticamente, a visão contra-hegemónica sobre os acidentes. De certo modo, os acidentes revelam-se a partir de uma sincronicidade “perfeita” de vários fatores conjugados entre si. Porém, é pertinente lembrar que os acidentes são a exceção (e não a regra). A regra é as “coisas” correrem bem; o acidente é um desvio à norma. Contudo, isto significa que mesmo sendo acontecimentos inesperados, incertos ou improváveis, na verdade, os acidentes são – em sentido absoluto – inevitáveis. Vejamos o seguinte exemplo, retirado da obra de Dobelli (2011), de modo a ilustrar estas ideias:
No dia 9 de fevereiro de 1971, pelas 8h30 da manhã, cerca de 12 membros pertencentes a um coro de uma igreja, situada em Lisboa, deveriam encontrar-se para o seu ensaio semanal. Por motivos diferentes, todos se atrasaram. A soprano chegou atrasada porque a filha mais nova não queria tomar o pequeno-almoço e fez uma birra desesperante; um casal não conseguiu chegar a horas porque o carro não queria pegar; o tocador de órgão tinha intenção de chegar 30 minutos antes, mas acabou por adormecer e assim por diante. Precisamente às 8h30, a igreja explodiu. O estrondo ecoou por uma boa parte da cidade. As paredes da pequena igreja voaram pelos ares e o telhado desabou quase no mesmo instante. Por milagre, ninguém morreu. O comandante do corpo de bombeiros atribuiu a causa da explosão a uma infeliz fuga de gás (por favor, não esqueça a complexa teia de inter-relações que está a montante dessa “causa”). Porém, os membros do coro estavam convencidos de que tinham recebido um sinal divino, dado que todos tinham sido salvos desta tragédia. Afinal, este triste episódio terá sido um acontecimento de origem humana (baseado em explicações racionais) ou terá tido uma causa transcendental?
Façamos uma análise “mais científica” sobre este caso. Comecemos por perguntar qual a probabilidade de ocorrerem histórias como esta? Antes de responder a esta questão, é pertinente referir que o psicoterapeuta Carl Jung (2004) falava na existência de uma força desconhecida em episódios como este, a qual designou por sincronicidade.
Como é que um “pensamento científico” deve abordar este tipo de eventos? De preferência com uma caneta na mão e uma folha de papel. Tomemos o primeiro caso, a explosão da igreja. Desenhemos uma matriz que contenha quatro campos para possíveis combinações. O primeiro campo é o caso apresentado: “coro atrasa-se e igreja explode”. Mas ainda há três combinações possíveis: “coro atrasa-se e igreja não explode”, “coro não se atrasa e igreja explode” e “coro não se atrasa e igreja não explode”. Escreva nos quatro campos as frequências estimadas. Pense em quantas vezes o último caso já aconteceu: diariamente, em milhares de igrejas, um coro ensaia no horário marcado e a igreja não explode. De repente, a história da explosão nada mais tem de extraordinário. Ao contrário, seria improvável se, com tantos milhares de igrejas, não acontecesse, excecionalmente, um evento como este. Portanto, talvez não haja a mão de Deus neste episódio, mas apenas uma explicação racional. A ligação entre a explosão da igreja e o atraso dos membros do coro é uma conexão acausal, embora, aparentemente, possa ser interpretada como tendo um significado, uma certa sintonia ou um padrão. É a mente humana que estabelece essa ligação, não são os fenómenos em si que estão relacionados. Por exemplo, se na noite anterior à queda de um avião alguém tiver, por coincidência, sonhado com um desastre desse tipo, é possível que na mente dessa pessoa se estabeleça uma ligação entre os dois fenómenos. Aparentemente, há algo de congruente entre ambos os eventos (sonho e desastre). No entanto, a queda do avião nada tem a ver com o sonho dessa pessoa, embora possa parecer haver uma relação entre eles. Segundo Jung (2004), o termo sincronicidade pode ser compreendido como "coincidência significativa”. É estabelecida uma relação, com significado, entre o mundo psíquico de uma determinada pessoa (estado interno) e determinados acontecimentos do seu ambiente exterior. Paralelamente, podemos também afirmar que há uma diferença considerável entre causalidade e sincronicidade: a causalidade está ligada a uma sequência de eventos em que o primeiro determina a ocorrência do segundo, a sincronicidade está relacionada com a coincidência de eventos, sem existir uma relação de causalidade, ou seja, é algo acausal.
No âmbito da segurança, o acidente pode ser entendido como uma sincronicidade perfeita (neste caso, pode parecer uma “sincronicidade do mal”), mas, na verdade, mais não é do que uma conjugação singular de vários fatores que permitem a ocorrência desse trágico desfecho. Neste caso, o termo sincronicidade não está a ser utilizado no mesmo sentido dado por Jung (2004). Charles Perrow (1999) já afirmou que os acidentes são eventos “normais”, mesmo que em determinados contextos sejam extremamente raros.
Ainda a propósito do episódio anterior, por que Deus iria querer mandar uma igreja pelos ares? Que Deus mais paradoxal para querer comunicar desta forma! De modo a concluir este evento imaginário, podemos afirmar que acasos improváveis são justamente isto — embora raros, são acontecimentos totalmente possíveis. Não é surpreendente que ocorram. Surpreendente seria se nunca ocorressem. Em resumo, há uma certa inevitabilidade na ocorrência de acontecimentos improváveis. Nassim Taleb (2008) já apelidou este tipo de eventos como Cisnes Negros.
Paralelamente, os acidentes também podem ser entendidos como eventos que revelam determinadas disfunções organizacionais, os quais normalmente geram inquietações, semeiam medos, desestabilizam a confiança nos sistemas e produzem fissuras nas nossas representações sobre a segurança das empresas. São acontecimentos que geram ruturas nas crenças culturais e nas normas sociais das organizações acerca dos perigos (Turner, 1978). Por vezes, os acidentes também representam uma perda imaterial na confiança sobre a empresa, nos seus métodos e técnicas ou sobre a sua própria gestão.

"Procurar as causas ou procurar as explicações remete-nos para abordagens totalmente distintas. Vale a pena acrescentar que há algumas semelhanças entre a visão de Hollnagel (2004) sobre as explicações dos acidentes e a perspetiva de Perrow (1999), quando este último refere que as interações - por vezes inantecipáveis - entre múltiplos fatores contributivos em organizações complexas de alto risco podem estar na base de diversos acidentes."

Na verdade, os acidentes de trabalho são um problema global, podendo até ser entendidos como uma questão de saúde pública (tal como as doenças profissionais). Além das evidentes consequências para os trabalhadores sinistrados, ainda existem diversos problemas familiares (pelo menos nas situações mais graves), bem como implicações para o funcionamento interno das organizações e do próprio país onde eles ocorrem. Assim, os acidentes são fenómenos complexos, multifacetados e com implicações muito diversificadas. Alguns setores de atividade e algumas empresas são, de facto, produtoras de riscos não controlados, cujas consequências são bem conhecidas (veja-se os exemplos de Bhopal, Piper Alpha, Chernobyl, Fukushima, Brumadinho, etc.). Mesmo nos casos em que os acidentes “apenas” envolvem um único trabalhador, podemos estar perante casos graves, nomeadamente amputações ou outras disfunções permanentes, cuja situação extrema passa pela morte do sinistrado. Ironicamente podemos afirmar que trabalhar nestes locais acaba por ser uma atividade altamente arriscada e perigosa, onde os trabalhadores parecem estar a jogar a uma espécie de “roleta russa”! É com esta realidade que alguns trabalhadores têm de conviver no seu quotidiano. Naturalmente que estas situações potenciam a designada sincronicidade do mal. Tudo isto acaba por ser ampliado devido ao facto de vivermos no apogeu do capitalismo selvagem, em que se verifica uma forte tendência para a intensificação do trabalho (Dal Rosso, 2008), para a utilização de técnicas predadoras de gestão (Gaulejac, 2007), para a flexploração dos trabalhadores (Bourdieu, 1998) ou para a precarização do trabalho, geradora de uma subcidadania crescente da população mundial (Standing, 2014). Quando os níveis de solidariedade, cooperação e interajuda são esmagados pelos processos de individualização, fomentados pelas práticas de gestão, a proteção mútua dentro dos coletivos de trabalho (que de coletivos muitas vezes já só têm o nome) é diminuta. Tudo isso afeta os níveis de segurança dentro das organizações.
Os acidentes de trabalho também estão relacionados à forma como os trabalhadores percecionam os seus riscos ocupacionais (Areosa, 2012c; 2014). Apesar de os acidentes serem, regra geral, multicausais, é quase sempre possível identificar uma causa “principal” (por norma esta causa está relativamente próxima do momento do acidente), ou seja, é o fator que permitiu “gatilhar” a ocorrência do acidente. Porém, esta análise superficial da alegada causa principal (reiteramos, normalmente mais próxima do momento do acidente) tende a não considerar outras dimensões igualmente importantes (mas que tendem a ficar por desvendar) e que permitiriam reconstruir uma rede de fatores contribuintes associados ao acidente, compreendendo-o de forma mais completa e real. Nestes eventos podem interagir, entre outros, fatores técnicos, tecnológicos, organizacionais, embora algumas investigações e análises de acidentes raramente considerem a sua articulação, interação e conexões de forma conjunta. Mas eles influenciam--se continuamente entre si.
Normalmente não são consideradas as raízes das causas, nem os diversos fatores que possibilitaram gerar o alinhamento simultâneo ou sequencial das condições que permitiram chegar até ao acidente. Em resumo, tendem a ser ignoradas ou esquecidas o conjunto de todas as circunstâncias que contribuíram para que aquele evento final (acidente) pudesse ter ocorrido. Este facto leva Hollnagel (2004) a afirmar que deveríamos procurar não somente as causas dos acidentes, dado que em determinadas situações, nomeadamente em sistemas socio-técnicos, faz mais sentido procurar conexões e explicações (e não as causas). Procurar as causas ou procurar as explicações remete-nos para abordagens totalmente distintas. Vale a pena acrescentar que há algumas semelhanças entre a visão de Hollnagel (2004) sobre as explicações dos acidentes e a perspetiva de Perrow (1999), quando este último refere que as interações - por vezes inantecipáveis - entre múltiplos fatores contributivos em organizações complexas de alto risco podem estar na base de diversos acidentes.

FATORES HUMANOS: VILÕES OU GARANTES DA SEGURANÇA?
As Organizações são sistemas dinâmicos que incorporam diferentes graus de imprevisibilidade. Mesmo quando os riscos são controlados, esconjurados ou mitigados, ainda restam os riscos residuais (que podem fazer “estragos”). Quando atribuímos ao erro humano a principal (e por vezes única) causa para o acidente, pressupondo que existiu negligência, desatenção, imprudência ou desleixo dos trabalhadores, tendemos a omitir os fatores organizacionais que possibilitaram, permitiram ou contribuíram para esse tipo de práticas. Regra geral, esta perspetiva está assente na descoberta de algum desvio ao trabalho prescrito (normas, regras, procedimentos, etc.), normalmente próximo ao momento do evento, mas essa análise não contempla os dilemas, os conflitos, as contradições, as incertezas ou as angústias que naturalmente decorreram das próprias práticas de trabalho. É pertinente referir que muitos acidentes são evitados graças ao bom desempenho dos trabalhadores que atuam nas empresas (Dekker, 2006; Daniellou et al., 2010; Amalberti, 2016; Areosa, 2021). Mas quando se penaliza um trabalhador pelo ato inseguro ou erro humano, salvando assim a face da Organização, isso conduz normalmente a um outro erro: o de acreditar que o problema foi resolvido. Por outras palavras, ao encontrar um culpado parece que o problema desaparece, como por um toque de magia.
Mas obviamente que o erro humano existe e pode causar problemas, por vezes, inesperados. A literatura sobre acidentes tem vindo a demonstrar que a execução de tarefas designadas de rotina é passível de gerar algumas “armadilhas cognitivas” aos trabalhadores que operam nos sistemas. Estas armadilhas podem acontecer em qualquer tipo de trabalho (quer em situações relativamente simples, quer em situações um pouco mais complexas). Reason e Hobbs (2003) afirmam que a familiaridade com determinadas práticas pode conduzir o nosso comportamento através de certos automatismos de rotina. Este é um aspeto que a investigação e a análise de acidentes não pode ignorar (embora seja recorrente o seu esquecimento). Para além disso, sabemos que o erro humano é omnipresente, logo, aquilo que tem de ser feito é tentar evitar que os erros se transformem em acidentes, por exemplo colocando barreiras (Reason, 1997; Hollnagel, 2004; Amalberti, 2016; Areosa, 2021). Para gerir as situações de trabalho, os trabalhadores tentam equilibrar os seus próprios recursos e os objetivos que têm de atingir, utilizando o menor número de recursos possível. Essa estratégia de ajuste explica o porquê de os trabalhadores não tentarem evitar todos os erros, mas apenas aqueles que podem trazer problemas. Trabalhar sem erros poderia significar não fazer o trabalho, devido ao cansaço, à lentidão ou à saturação que essa situação iria acarretar. Isso não representaria uma economia inteligente dos recursos, incluindo os mentais. Utilizar uma estratégia ecológica para realizar o trabalho, dentro de margens de suficiência, é o que torna o trabalho humano eficaz (Amalberti, 2016).
É a partir dessa premissa que faz sentido debater os Fatores Humanos e Organizacionais (FHO) no campo da prevenção. A integração dos FHO é imprescindível para melhorar o funcionamento e a dinâmica das organizações no âmbito da segurança. “Trata-se, antes de tudo, de considerar a segurança como o resultado do trabalho de todos: trabalho de concepção, trabalho da organização, trabalho da produção, trabalho de auditoria e de controle. Numerosos atores, em todos os níveis da empresa e entre os prestadores de serviço, são portadores de informações e competências vitais para a segurança. Uma parte da segurança provém do trabalho de preparação da resposta aos fenômenos previsíveis, graças aos saberes compartilhados em escala internacional. Outra parte se baseia na capacidade humana individual e coletiva de enfrentar situações que não são previstas. A abordagem FHO induz a intensificar a consciência da necessidade dessas duas dimensões, a avaliar que sua compatibilidade nunca é definitiva e a se organizar para favorecê-la. Ela supõe que todo ator no campo da segurança identifica que seus saberes serão confrontados com outros, os quais ele não detém. A integração dos Fatores Humanos Organizacionais da Segurança fundamenta-se sempre no engajamento das pessoas, em todos os níveis da empresa. A estrutura organizacional pode, de acordo com a situação, tornar difícil, ou sustentar, esse engajamento” (Daniellou et al., 2010: 13).
É importante considerar que os trabalhadores são, normalmente, os elementos que melhor conhecem - por vezes da pior maneira - os perigos e os riscos inerentes às suas próprias atividades. Por isso, os seus saberes e contributos não devem ser negligenciados. Apesar de cometerem alguns erros, os trabalhadores são o melhor garante da segurança dentro das organizações. Eles não são os grandes vilões da segurança (Dekker, 2006). Pelo contrário, os seus conhecimentos melhoram substancialmente o nível de desempenho organizacional, incluindo ao nível da segurança. “A importância da palavra dos trabalhadores é determinante na abordagem organizacional. Nós postulamos – o que se verifica nas nossas experiências de campo – que os trabalhadores, vivendo no interior de um sistema sociotécnico, são os mais aptos a analisar (pelo menos em parte) as anomalias, os deficits, as incoerências e os perigos e, em todo o caso, a alertar sobre eles. Se eles dispõem de uma experiência suficiente, de uma vivência de longa duração na organização, eles estão aptos a oferecer um ponto de vista histórico indispensável da evolução do sistema sociotécnico devido à sua familiaridade com ele e devido à capacidade dos coletivos de trabalho de se interrogarem sobre os modos de funcionamento organizacional e de procurarem elementos de causalidade (“de explicação”) das disfunções constatadas e, muitas vezes, vivenciadas no quotidiano” (Llory & Montmayeul, 2014: 137).
Alguns sistemas sociotécnicos atuais tornaram-se tão complexos que as situações de trabalho são quase sempre subespecificadas. Para além disso, os mentores (designers) dos sistemas não conseguem antecipar todas as contingências. Estes serão alguns dos fatores que potenciam a ocorrência de acidentes e, simultaneamente, dificultam a sua prevenção e investigação. Segundo Hollnagel (2004), a visão contemporânea sobre os acidentes sistémicos deve traduzi--los como fenómenos emergentes das organizações que resultam da agregação de condições diversificadas. Do ponto de vista teórico as pessoas deveriam conseguir gerir a sua atividade através do seguimento de regras e procedimentos formais. Mas, na prática isso não acontece, visto que os trabalhadores necessitam quase sempre de equilibrar os recursos e as exigências do trabalho, efetuando um constante ajustamento entre aquilo que tem de ser feito e o modo de alcançar determinados objetivos. Uma regra apenas em papel (por vezes, não utilizada devido à sua difícil aplicação) não evita qualquer erro. Esta questão remete-nos para a descoincidência entre trabalho prescrito e trabalho real (Wisner, 2003; Mendes, 2007; Dejours, 2013; Sznelwar, 2015; Areosa, 2019). Paralelamente, esta discussão também nos remete para dois tipos de segurança que se devem complementar nas organizações: a segurança normatizada e a segurança em ação (Morel, Amalberti & Chauvin, 2008). A segurança normatizada corresponde ao cumprimento de regras, normas, instruções de trabalho, estabelecimento de medidas de segurança e equipamentos de proteção ou formação de trabalhadores em comportamentos seguros. Neste caso a gestão deve assegurar o cumprimento dessas regras. A segurança em ação pretende identificar e compreender as disfunções não previstas e responder a essas situações imprevistas. Aqui a gestão tem de ser efetuada em tempo real e deve basear-se no conhecimento, na experiência e nas competências dos trabalhadores, tornando os saberes do coletivo de trabalho num elemento útil para a segurança (Morel, Amalberti & Chauvin, 2008).

"Quando atribuímos ao erro humano a principal (e por vezes única) causa para o acidente, pressupondo que existiu negligência, desatenção, imprudência ou desleixo dos trabalhadores, tendemos a omitir os fatores organizacionais que possibilitaram, permitiram ou contribuíram para esse tipo de práticas.” 

Para além disso, não podemos esquecer os modos de funcionamento cognitivo dos trabalhadores (Amalberti, 1996), os quais são normalmente determinantes num grande número de situações. As organizações atuais ainda se encontram, em parte, fossilizadas pelas velhas regras de segurança, determinadas pelo cumprimento escrupuloso de regras, normas e procedimentos de trabalho e parecem ainda não ter assimilado a verdadeira importância de compreender os fatores humanos (incorporando erros, limitações, conflitos, pressões, armadilhas cognitivas, etc.) e incluí-los nos seus sistemas de gestão da segurança. É imprescindível considerar que estes fatores interagem de forma muito profunda com toda a dinâmica das organizações, nomeadamente nos seus resultados.
Hoje sabemos que a pesquisa isolada do erro humano, como primeira e única causa dos incidentes e acidentes, está longe de ser suficiente. As Organizações modernas podem implementar todas as técnicas ligadas à designada “qualidade total”: aumentar a vigilância e o controlo hierárquico, implementar melhorias técnicas, aperfeiçoar normas, regras, procedimentos e instruções de trabalho, etc., mas tudo isso continua a ser insuficiente para diminuir o número de acidentes, caso não se considerem os fatores humanos na sua relação com o trabalho.
O esquecimento dos fatores humanos no trabalho levanta diversos problemas: "Esse «esquecimento» decorre, além disso, de uma concepção demasiado regulamentar e normativa do trabalho, fundamentada no respeito aos procedimentos, que ignora as especificidades, as dificuldades do trabalho, as restrições que são impostas aos operadores e suas condições de trabalho, das quais podem emergir, mais facilmente, os erros. Mas ele decorre igualmente da dificuldade de a gerência (por vezes mesmo da impossibilidade) considerar o processo sociotécnico no seu conjunto, de ter uma apreensão intelectual ao mesmo tempo pertinente, coerente e construída, que permita apresentar uma «visão macroscópica» depurada do número vertiginoso de interações entre os membros de uma organização complexa – e mesmo entre as unidades, os departamentos e os grupos de uma organização. Porque o «fator humano» é também isso: um conjunto complexo de pessoas que trabalham para a produção e a segurança, o que não ocorre sem que se coloquem múltiplos problemas de coordenação, de cooperação, de comunicação” (Llory & Montmayeul, 2014: 16).

“As organizações atuais ainda se encontram, em parte, fossilizadas pelas velhas regras de segurança, determinadas pelo cumprimento escrupuloso de regras, normas e procedimentos de trabalho e parecem ainda não ter assimilado a verdadeira importância de compreender os fatores humanos (incorporando erros, limitações, conflitos, pressões, armadilhas cognitivas, etc.) e incluí-los nos seus sistemas de gestão da segurança."

Apesar de certos comportamentos dos trabalhadores parecerem verdadeiros absurdos do ponto de vista da segurança, pelo menos para quem está a analisar a situação a posteriori, continuamos convictos que é necessário compreender de forma aprofundada todas as circunstâncias que conduzem a este tipo de comportamentos, dado que são essas condições (e, por vezes, contradições) que contribuem para os acidentes (Areosa, 2017). É preciso lembrar que atribuir a causa de um acidente simplesmente ao erro humano é não compreender a complexidade desta questão e isto até pode acarretar diversas desvantagens, nomeadamente:
1 - É reforçado o poder e a autoridade da organização (e não são efetuadas alterações que permitam evitar futuros acidentes com características idênticas);
2 - São encontrados os supostos culpados (trabalhador ou equipa de trabalho que violou a regra ou procedimento), os quais podem ser eventualmente punidos disciplinarmente, mas não se conseguiu compreender todas as circunstâncias e especificidades que permitiram ou facilitaram este aparente erro ou falha humana;
3 - Em futuras situações similares é possível que os trabalhadores tendam a camuflar os seus erros, falhas ou omissões, de modo a evitar qualquer tipo de punição (inviabilizando a compreensão efetiva de todas as condicionantes do acidente);
4 - Não são estudadas e implementadas novas barreiras ou outras medidas preventivas na organização do trabalho, dado que o erro ou falha humana torna-se no fim e não o início da investigação desse evento (é pertinente lembrar que o erro humano deve ser visto como o “início da história” e não como o “fim da história” do acidente, mas, normalmente, não é isso que acontece);
5 - Não são considerados os limites da própria condição humana, isto é, os erros ou falhas humanas não são antecipados como uma possibilidade real e omnipresente no sistema, nem são criadas formas efetivas de os evitar ou minimizar, ou seja, não são considerados como situações “normais”, passíveis de ocorrer. Isto significa que o sistema não está, regra geral, concebido para antecipar acidentes em caso de erro ou falha humana, embora alguns progressos tenham sido feitos nesse sentido.

NOTAS FINAIS
Podemos observar inúmeras vezes que as pressões produtivas e/ou organizacionais estão entre as principais causas dos acidentes. As sucessivas crises económicas ou financeiras servem para justificar quase tudo: ausência de manutenção, precariedade, intensificação do trabalho, flexibilidade, outsourcing (subcontratação), degradação das condições de trabalho e downsizing (despedimentos). Estes fatores contribuem de forma significativa para os acidentes. É pertinente voltar a lembrar que as organizações são sistemas dinâmicos e incorporam diferentes graus de imprevisibilidade. Hoje sabemos que é na organização do trabalho (e não tanto na individualização dos erros e das falhas) que está centrado o grande foco dos acidentes (Silva & Wandelli, 2017).
O acidente representa muito mais do que o simples erro do trabalhador operacional, o qual deve ser visto como o último “elo de ligação” entre a cadeia de produção e a organização da segurança; na verdade, o acidente representa falhas na atividade da empresa. Por outras palavras, o acidente ilustra as múltiplas fragilidades, vulnerabilidades e o fracasso do sistema de gestão da segurança aplicado na organização. Assim, o trabalhador nunca está só na relação com o acidente, dado que este é revelador, em primeiro lugar, das disfunções inerentes ao funcionamento e à dinâmica das organizações. Na perspetiva de James Reason (1997) a prevenção de acidentes será muito mais eficaz se assentar, essencialmente, em fatores não-humanos. Atualmente são os fatores sociais e institucionais que representam o maior perigo para a nossa segurança (Reason, 1990). Apesar de não existirem modelos perfeitos e universais para organizar a gestão da segurança, ela deve ser compacta, integrada, ativa e com processos que incluam: estudos de análise do risco, dispositivos técnicos e organizacionais de correção, de recuperação, de redundância; deve fomentar a formação e a reciclagem do pessoal; e, deve ainda, efetuar a análise aprofundada do retorno da experiência (Llory & Montmayeul, 2014: 35).

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Reason, J. (1990). Human error. Cambridge: Cambridge University Press.
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Silva, A. & Wandelli, L. (2017). Os atos da vítima na responsabilidade por acidentes do trabalho: da individualização à contextualização. In: Vitor Araújo Filgueiras (Org.). Saúde e segurança do trabalho no Brasil. Brasília: Gráfica Movimento, 317-358.
Standing, G. (2014). O precariado – a nova classe perigosa. Lisboa: Editorial Presença.
Sznelwar, L. I. (2015). Quando trabalhar é ser protagonista e o protagonismo no trabalho. São Paulo: Blucher.
Taleb, N. (2008). O Cisne Negro – O impacto do altamente improvável. Amadora: Dom Quixote.
Turner, B. (1978). Man made disasters. London: Wykeham Press.
Wisner, A. (2003). A inteligência no trabalho. São Paulo: Fundacentro.

  • AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DO SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO DE UMA INDÚSTRIA DE ESPUMAS

    AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DO SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO DE UMA INDÚSTRIA DE ESPUMAS

    O objetivo do presente estudo foi avaliar o nível de desempenho do sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho (SST) de uma indústria de espumas com a aplicação do SafetyCard – Performance Scorecard for Occupational Safety and Health Management Systems. A ferramenta foi utilizada no seu formato original, que inclui indicadores relativos ao clima organizacional de segurança, potenciados pela aplicação do inquérito às/aos trabalhadoras/es sobre clima e cultura de segurança, que avalia as perceções e atitudes individuais de SST dos trabalhadores. Os resultados obtidos nesta indústria revelam que o sistema e gestão de SST da empresa apresenta um desempenho “muito bom” em matéria de SST e os três domínios analíticos que revelam resultados menos positivos são a segurança de equipamentos de trabalho, o desenho organizacional e a cultura organizacional. Para potenciar a melhoria desses indicadores foram propostas ações de melhoria.

  • HOP – HUMAN AND ORGANIZATIONAL PERFORMANCE - UMA NOVA VISÃO PARA A SEGURANÇA OCUPACIONAL

    HOP – HUMAN AND ORGANIZATIONAL PERFORMANCE - UMA NOVA VISÃO PARA A SEGURANÇA OCUPACIONAL

    A atual gestão do sistema da segurança não está funcionando, pois, a redução dos acidentes não está a ser alcançado.
    Há que mudar!
    O HOP é uma filosofia que reconhece a segurança como uma propriedade emergente do sistema como um todo. Os cinco princípios HOP permitem às organizações ter uma visão clara das relações humanas e as técnicas reais em seus processos promovendo uma integração operacional muito mais produtiva e engajadora com todos os seus funcionários(as). É um caminho para a mudança cultural.

  • FEEDBACK - “5.ªed. Investigação e Análise de Acidentes, Quase-Acidentes e Pré-Acidentes – Fatores Humanos”

    FEEDBACK - “5.ªed. Investigação e Análise de Acidentes, Quase-Acidentes e Pré-Acidentes – Fatores Humanos”

    Foi com boa disposição, sorrisos, mente aberta, foco e muito, muito trabalho que se desenrolaram as 28 horas do evento instrutivo “Investigação e Análise de Acidentes, Quase-Acidentes e Pré-Acidentes – Fatores Humanos (5.ªed.)”, realizado em novembro de 2021.

Segurança Comportamental

A revista Segurança Comportamental é uma revista técnico-científica, com carácter independente, sendo a única revista em Portugal especializada em comportamentos de segurança.

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