Avaliar o impacto que tem o incremento de mais e melhor segurança é difícil de ser medido, quando os melhores resultados são a não ocorrência de lesões, a não ocorrência de acidentes de trabalho. Torna-se complicado imaginar um acidente que não ocorreu, mas que poderia ter ocorrido se não houve prevenção. Por isto muitas vezes é complicado compreender as recompensas de se trabalhar com segurança e com confiabilidade (Behavior-Based Reliability). No entanto, não é difícil perceber que os programas de segurança e confiabilidade reduzem perdas e sofrimentos. Qualquer organização que pretenda evoluir no seu desempenho e construir a sua sustentabilidade, deve esforçar-se para reduzir os acidentes, especialmente através do potencial da falha humana.
Segundo o Health and Safety Executive (2004), falhas humanas contribuem em mais de 90% dos acidentes e a maioria delas poderia ser impedida por ações de gestão. A maioria dessas perdas não tem seguro. Os custos totais dos acidentes são tipicamente 8 a 36 vezes os custos segurados. Os custos totais englobam custos diretos e indiretos. Os custos diretos são todos os custos em que exista relação causa-efeito bem definida. Resultam de um acidente ou de uma forma de acidente bem determinada, sendo possível imputá-los, em separado, a diversas variáveis em relação direta com o objeto do custo. Os custos indiretos são os gastos que contribuem para o custo dos acidentes, mas cuja imputação não é conseguida directamente (Afonso, 2002). Representam custos relacionados com a sinistralidade, mas onde a relação causa-efeito não está bem definida.
Não concordamos com o uso da expressão “errar é humano” para justificar qualquer falha humana. O padrão do ser humano é acertar e não errar. Se o modelo típico fosse errar então a raça humana já teríamos sido extinta. Mas isso não quer dizer que acertamos sempre. Segundo Reason (2000) “Erro humano é uma consequência, não uma causa. Os erros são construídos e provocados por uma estrutura de trabalho inadequada e fatores organizacionais. Identificar um erro é meramente o começo das buscas pela causa, não o fim. O erro assim como o desastre que o sucede, é algo que requer explicação. Somente compreendendo o contexto que provocou o erro pode limitar sua recorrência”. As falhas humanas ocorrem na maioria das vezes, no ambiente dos controlos (onde procedimentos são aplicados, tarefas são feitas com ou sem automatismos). É ai que os eventos iniciadores se manifestam. Podem ocorrer também durante a tentativa de controlar uma emergência. Podem ocorrer por falha de inspeção, testes, manutenção, compras, falha na gestão das mudanças, falha na gestão das barreiras, etc. Muitas falhas são classificadas como deslizes, lapsos de memória e enganos. Em todos esses modos de falha a pessoa não quer fazer algo abaixo do padrão. Mas existe um grupo de falhas onde a pessoa sabe que realiza algo fora do script, abaixo do padrão estabelecido, seja ele escrito ou não. Chamamos isto de violação.

EFEITO DAS VIOLAÇÕES NA SEGURANÇA E NO DESEMPENHO
O que são as violações? Violações são desvios deliberados de regras, procedimentos, instruções e regulamentos elaborados para a eficiente e segura operação e manutenção de instalações ou equipamentos. As violações ocorrem frequentemente tanto no trabalho como na vida em geral. No transito, por exemplo, percebemos uma série de transgressões às regras, como dirigir alcoolizado, não respeitar sinais, etc. Uma dificuldade inicial com relação a violações é que o custo potencial destas muitas vezes não é conhecido. Quando ocorre um grande evento causado por violações, aí sim percebe-se o quão pernicioso essas falhas representam para a saúde das organizações, das pessoas e do meio ambiente. As violações identificadas no acidente em Bhopal custaram a existência da Union Carbide. As violações ocorridas em Chernobyl custaram a perda de um grande número de vidas, colocaram em causa o uso da energia nuclear, a contaminação de grandes áreas urbanas e rurais. Violações causaram o acidente da Challenger, o desastre da balsa Herald of Free Enterprise, o acidente em Seveso na Itália, entre outros.

PAPEL DA GESTÃO
Numa visão sistémica do erro humano, devemos seguir metodologias de investigação e análise no sentido de procurar as raízes dos acidentes na gestão, ou melhor, em questões envolvendo a liderança e no sistema de gestão em si, que expliquem comportamentos que se desviem dos comportamentos alvos estipulados pelas empresas. Comportamentos alvo (Augusto, 2011) são comportamentos e práticas desejáveis para serem encorajadas ou comportamentos e práticas indesejáveis para serem mudadas, daquele contexto de trabalho e durante um determinado período. Isto vale para a maior parte das falhas humanas. As violações em particular ocorrem muito devido a algumas características da liderança. Alguns exemplos de como a liderança e/ou o sistema colabora com as violações:
 O líder não é o exemplo de 3C (credível, contante e coerente).
 O processo de investigação e análise de acidentes não fornece aprendizagem adequada. As recomendações tratam apenas causas superficiais e não chegam às causas raiz, não abordando ao comportamento, o papel do líder e os processos de gestão.
 No caso de os sistemas de gestão contemplarem o comportamento em termos de prevenção e correcção, este não fazerem diferenciação entre os vários tipos de falhas humanas. Tratam todas as falhas de igual maneira, muitas das vezes aplicando a punição progressiva.
 A descredibilização do sistema de gestão da segurança se o trabalho prescrito não estiver em consonantes com o trabalho real.
 O sistema de gestão aplicar a punição progressiva excessivamente. O sistema de gestão de segurança quando gerido através do comportamento, devem ter uma relação de 1/20, sendo 1 punição e 20 reforços positivos.
 As rotinas de trabalho fornecem reforço positivo para a realização do trabalho, custe o que custar, mesmo expondo o trabalhador a grandes riscos.
 Incentivos financeiros concentrados nos números e não na excelência. Seguem o caminho mais fácil para atingir os resultados, podendo ocorrer falhas humanas do tipo de violações.
 Erro de concepção da consequência, não respeitado a tipologia NIC (negativa, imediata e certa).
 Erro de contingência, a consequência deve vir “atada” ao antecedente ou gatilho e por sequência ser “atada” ao comportamento alvo.
 O processo de recrutamento e seleção não consegue detectar o perfil do novo funcionário, avesso a normas e regulamentos.
 Os programas de segurança comportamentais apenas tratam os desvios, mas não aprofundam na compreensão e tratamento dos ativadores e gatilhos das violações.
 Procedimentos mal escritos, errados, incompletos, imprecisos, fazem com que as pessoas precisem de improvisar.
 Os comportamentos alvos não são claro para os funcionários.

AS SOLUÇÕES
Segundo James Reason as falhas humanas podem ser de vários tipos:
 Deslizes: ocorrem quando não se atinge o objetivo na ação pretendida, e são provocados, geralmente por falta de atenção durante a realização de uma determinada tarefa.
 Lapsos: ocorre quando existe falha de memoria da ação ou dos componentes para realizá-la.
 Enganos: são falhas no julgamento e/ou decisão na seleção de um objetivo ou na maneira que o alcança, mesmo que as ações do processo selecionado tenham sido executadas da maneira correta, ou seja, é a escolha da maneira errada para solucionar um problema. Os enganos podem ser ao nível de regras e enganos no nível de conhecimento.
 Violações: falhas intencionais do não cumprimento da regra, procedimento ou regulamento conhecido, compreendido e aceite. É sobre este tipo de falhas que se debruça este artigo.

Tendo em conta a nossa experiência empírica, de cerca de 15 anos, deixamos aqui algumas soluções para os vários tipos de violações. Para as violações rotineiras, aquelas que ocorrem normalmente no ambiente do trabalho, influenciadas pela tolerância da supervisão e pela falta de sentido na regra, percebido pelo violador:
 Comportamentos alvos devem ser conhecidos, compreendido e aceites.
 Comportamentos não adequados devem ser claramente declinados desde a integração de novas admissões. Não deve haver dúvida do que é certo e errado.
 Regras que não fazem sentido devem ser eliminadas.
 Programa comportamental deve tratar as violações de forma transparente, coerente e constante.
 Líderes devem ser treinados para explicar as regras, de tal forma a desenvolver a crença na necessidade e sentido. Indicadores devem ser desenvolvidos para medir isso.
 Os líderes tolerantes devem ser substituídos.
 A tolerância deve ser zero neste sentido.
Para as violações otimizadoras, onde a pessoa procura transformar o trabalho menos tedioso, repetitivo, sem desafios, ou deseja explorar os limites do sistema considerado ser muito restritivo, ou apenas por curiosidade.
 Programa comportamental reforçado para desenvolver crenças corretas sobre segurança e confiabilidade.
 Programas de percepção de riscos para reduzir o sentimento de invulnerabilidade.
 Reduzir a pressão do tempo ou velocidade para concluir a tarefa.
 Gestão sobre a fadiga, stresse e alta carga de trabalho.
Para as violações situacionais, aquelas que ocorrem quando os procedimentos são impossíveis de serem seguidos, ou os objetivos são conflitantes, ou o trabalhador acha que é mais perigoso fazer do modo proposto, ou o ambiente ou espaço é problemático:
 Melhoria das condições de trabalho, envolvendo ergonomia em geral.
 Melhoria do sistema de identificação de perigos (podem ser usados grupos focais).
 Reprojeto da tarefa para que a situação que exige a violação seja eliminada. O Human Hazop Operacional pode ajudar a identificar e corrigir os problemas.
 Supervisão adequada para corrigir de imediato a situação.
 Programa de direito de recusa.
Para as violações excepcionais, um exemplo raro de violação, que ocorre quando algo esta ocorrendo errado e o sujeito tenta resolver um problema de forma não usual, envolvendo um alto risco – exemplo típico: o acidente com o FOCKKER 100 da TAM na década de 90 em Congonhas, SP. O piloto deveria ter esperado atingir altura maior para tentar algo, mas devido o stresse envolvido, continuou lutando contra o que achava que era a falha e errou no diagnóstico:
 Aumento da formação para situações não usuais, com simuladores.
 Todos os cenários considerados potencialmente catastróficos identificados em HAZOP deveriam ser estudados com simuladores.
 Redução de pressão para reações rápidas e providenciar suporte para que as pessoas possam lidar com estas situações (recursos).
 Implantar o processo CRM – Crew Resource Management.

CONCLUSÕES
É possível reduzir as violações com o tratamento apropriado das questões comportamentais, da forma como as pessoas conheçam, percebem e aceitem os riscos. O sistema de informação, formação e de coaching em segurança são essenciais, para o sucesso. É importante aplicar as várias técnicas do sistema ao nível de consciência de segurança dos aprendizes. Por exemplo o safety coaching não se deve aplicar ao aprendizes que estejam na primeira fase de maturidade de consciência de segurança. Queremos dizer que o alimento que iremos proporcional estão directamente relacionado com o nível de consciência do organismo. Assim, deve ser desenvolvido um programa específico para tratar as violações, associado ao organismo vivo cognitivo, emotivo e relacional, característico daquela empresa. Há vidas que podem ser salvas se houver uma atenção maior e melhor às violações, nos programas de segurança e confiabilidade. Aconselhamos que conquistem a alta administração para assumirem o papel de maiores aliados nesse esforço, caso contrário, torna-se quase impossível atingir resultados.

Rereferencias Bibliograficas
Afonso, P. S. L. Pereira (2002). Sistemas de custeio no âmbito da contabilidade de custos: o custeio baseado nas actividades, um modelo e uma metodologia de implementação. Tese de Mestrado em Engenharia Industrial, Universidade do Minho, Guimarães.
Augusto, N. (2011). Simulação de OCSS - 1º curso em Portugal de Segurança e Saúde Comportamental. ISCTE-IUL, Lisboa
Augusto, N. (2012). Programa de Segurança e Saúde Comportamental. International Conference on Health Techonology assessment and quality management. Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Lisboa
Health and Safety Executive (HSE) (Ed.), (2004). HSG (245) – Investigating Accidents and Incidents. HSE Books, UK
Reason J. (2000). Human Error. Cambridge University Press
Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, Vol. 320, pp. 768-770.